Como apontamos em nossa coluna anterior, os cientistas comportamentais Herzberg (1959) e Maslow (1970) identificaram cinco níveis de necessidades psicológicas e motivações que os indivíduos procuram satisfazem pela sua autorrealização e reconhecimento. Diante disso, a necessidade de garantir a qualidade na prestação de serviços de saúde deve implicar, conforme mencionado, na aplicação de incentivos adequados que promovam comportamentos positivos de todos os atores envolvidos.
A complementação público-privada, por exemplo, deve tornar transparente um quadro governante de políticas públicas que institucionalizam a interação entre o Estado e o mercado. É fundamental ressaltar que não se trata de adotar um “teísmo de mercado” como proposto por algum famoso populista anarcocapitalista e ultrapassado para a venda e tráfico de órgãos (será que ele defenderá a “liberdade de mercado” também para o venda de mulheres e crianças que infelizmente ainda subsiste em algumas partes?).
Definitivamente, o liberalismo sempre se opôs a essas visões, Adam Smith seu pai fundador foi um forte crítico dessas interpretações sui generis da liberdade; Ele se opôs ao tráfico de pessoas, à “liberdade de cartelização dos empresários”, nunca compartilhou da ideia de laissez faire – laissez passer (deixar ir e deixar ir sem intervenção do Estado) e fundamentalmente exigiu uma educação estendida às custas do Estado para todas as crianças e mulheres (o último revolucionário para a época). Por extensão, não há dúvida de que Smith seria hoje um forte defensor da Cobertura Universal de Saúde de acordo com os modelos europeus de sucesso.
O feitiço do cinismo moderno
É evidente que nossa sociedade precisa urgentemente reconstruir, em cada um de seus estratos, outro pilar fundamental do pensamento e da ação liberais: a noção de contrato. Quer estes tácito ou explícito, os contratos devem reger todas e cada uma das relações Estado-cidadão e os diferentes papéis públicos e privados como: educador-aluno, provedor-consumidor, provedor-paciente comprador-vendedor, etc.
Todos os contratos devem especificar elementos comuns que motivem as partes a atender satisfatoriamente aos objetivos pré-estabelecidosmetas e incentivos estabelecidos em termos de qualidade, quantidade, oportunidade, gestão de riscos e resolução de disputas, etc.
Em vários setores, o incentivo mais óbvio envolve um pagamento variável por resultados em termos de qualidade e quantidade fornecidos; um segundo método implica o direito de controlar e monitorar os processos de produção, especificando os insumos e técnicas que devem ser utilizados. Uma terceira possibilidade encorajaria algum grau de associação com a participação das partes nos benefícios efetivos obtido, ou seja: a possibilidade de repartir de alguma forma o valor do que efetivamente é produzido.
Na área da saúde, o “incentivos implícitos” que emergem de relacionamentos de longo prazo entre principais e agentes; por exemplo o fornecedores de cartões preferenciais nos serviços de saúde e acordos cooperativos entre provedores e usuários.
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Na prática, as relações entre principais e agentes devem ser regidas por combinações de incentivos formais e informais em busca dos melhores resultados para todas as partes.
Incentivos no Sistema Hospitalar Espanhol
No caso de sistema hospitalar espanholatravés de Instituto Nacional de Saúde e dos seus Centros de Gestão, têm-se desenvolvido transformações consistentes com uma evolução do modelo tradicional hierárquico e centralizado, para um dos incentivos orientados para a Gestão Clínica com maior autonomia e descentralização.
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Isto tem implicado o desenvolvimento de incentivos para o cumprimento de três tipos de objetivos: atividade (cinquenta %), qualidade (30%) e utilização de recursos (vinte %). Em “actividade” são valorizadas as melhorias do Índice de Estada Média Ajustado e a redução dos atrasos em cada tipo de serviço (clínico, cirúrgico, diagnóstico).
Em aspectos de “qualidade” relacionados a um qualidade multidisciplinar e a implementação de protocolos ou guias de cuidados por processos; em “aplicação de recursos” avalia-se não só o cumprimento orçamentário dos diferentes itens, mas também os custos efetivos decorrentes de cada tipo e benefício dado.
O modelo do GP da Inglaterra e seus incentivos
Sem dúvida, o sucesso histórico do sistema de saúde inglêsem termos de esperança de vida e redução da mortalidade, não se deveu aos seus hospitais mas essencialmente ao modelo de clínicos gerais ou GPs (clínico geral).
As modificações cronológicas do modelo contratual dos s GP’s fornecem lições interessantes em termos de utilização e aplicação de incentivos McDonald (2009) .
O período compreendido entre 1948 (criação do SNS) e 1990 caracterizou-se por uma acordo de cavalheiros: Os médicos mantiveram seu status de contratante independente com base na taxa de capitação.
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Com as exigências de uma população crescente nos anos 60 surgiram os descontentamentos e foram concedidas novas condições remuneratórias embora mantendo não interferência na forma de manejar ou cuidar dos pacientes.
Esses contratos eram pouco precisos na hora de estipular as obrigações de cada clínico e mantinham a captação como forma de remuneração; o direito individual de decidir foi estritamente defendido a forma de exercer a prática e o fato de cada GP deveria receber o mesmo tratamento.
O ano de 1990 marcou -apesar das oposições- o fim deste acordo de cavalheiros; O governo conservador impôs um novo modelo contratual que enumera exaustivamente um conjunto de objetivos de saúde a cumprir por cada GP, como a PAP e a vacinação, desenvolvendo um conjunto de remunerações diferenciadas pelo cumprimento de uma Medicina preventiva (objetou o “ceticismo conveniente” do medicamento reativo).
Adam Smith seria um defensor da Cobertura Universal de Saúde
O plano do SNS de 2000 propunha a modernização das relações contratuais para prestar o tipo de cuidados primários exigidos no século XXI e a partir de 2004 novas mudanças definindo quatro categorias: serviços médicos gerais (MSG); serviços médicos pessoais (TPM); provedor médico alternativo (BTMS), NHS ou outros provedores (PCT’s).
O principal objetivo desses contratos era dar aos administradores mais flexibilidade sobre como e por quem é mais adequado realizar a atenção primária. Ao abrigo destes novos contratos, a responsabilidade pelo cumprimento das condições contratuais passou de cada GP para os gabinetes de prática, permitindo ainda o acréscimo de receitas por atendimentos fora dos horários pré-estabelecidos.
Além disso, foi estabelecido um componente de qualidade e resultados (QOF) para serviços médicos gerais (GMS) com um programa de remuneração voluntária associada ao atingimento de objetivos em uma estrutura de pontos que associa pagamentos adicionais pela melhoria dos padrões de qualidade e produtividade (146 indicadores de qualidade e 76 indicadores clínicos).
Se quiséssemos um dia agir com qualquer um desses processos de superação, devemos considerar que esses objetivos e incentivos também carregam o risco de que o maior esforço seja colocado em benefícios que gerem maior remuneraçãoao invés daquelas que geram maior impacto na saúde efetiva da população.
* Dr. UBA, MBA e Bsc. Professor e Pesquisador em Economia da Saúde
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